Informovaný souhlas
Srdečně Vás zdravím a děkuji, že chcete využít moji pomoc při kojení Vašeho děťátka!Prosím, pozorně si přečtěte tuto stránku. Jestliže s obsahem této stránky souhlasíte, poprosím Vás o vyjádření Vašeho souhlasu svým podpisem při osobní návštěvě za účelem poradenství a pomoci při kojení Vašeho děťátka. Pokud potřebujete podrobnější vysvětlení dříve než vyjádříte svůj souhlas podpisem, ráda Vám Vaše dotazy při osobní návštěvě nebo při telefonickém rozhovoru zodpovím. Poprosím Vás o vyplnění všeho, co je označeno tučným písmem.Tímto dávám svůj souhlas k tomu, aby se poradkyně při kojení, pokud to průběh konzultace bude vyžadovat, dotýkala mého dítěte, stejně jako mých prsou k tomu, aby mi pomohla s přiložením dítěte k prsu za cílem řešení obtíží s kojením a zefektivněním kojení.
Svým podpisem dávám souhlas k:
1) fotografování matky a dítěte: ...................................................................................Ano – Ne
2) filmování matky a dítěte: .........................................................................................Ano – Ne
3) použití filmového a fotografického materiálu na účely:
a) výuky: ........................................................................................................Ano – Ne
b) publikování:................................................................................................ Ano – Ne
4) použití informací získaných během konzultace (anamnéza, objektivní nález, diagnóza, navrhovaný postup, atd.) pro účely výzkumu či přípravy vědeckých článků, materiálů, prezentací, a to bez uvedení jména nebo jakýchkoli údajů, které by mohly matku nebo dítě identifikovat:.............................................................................................................. Ano – Ne
5) Zároveň dávám souhlas k tomu, aby se konzultace zúčastnili i jiné osoby, za účelem výuky, supervize, vyslovení druhého názoru a pod....................Ano - Ne
Informace a rady získané od poradkyně při kojení během osobního poradenství, případně telefonicky anebo emailem, nenahrazají návštevu lékaře či ošetření neonatologa, pediatra či jiného specialisty. Poradkyně při kojení nepřebírá žádnou zodpovědnost za to, pokud se klienti poradkyně neobrátí na příslušného lékáře či nemocnici. Klient je zároveň obeznámen s tím, že poradkyně při kojení není zdravotníckým pracovníkem. Klient přebírá plnou zodpovědnost za postup, který si na základě konzultace s poradkyňí zvolí. Tímto taktéž uvádím, že jsem nezamlčela žádné podstatné skutečnosti o mém zdravotním stavu a užívaných lécích či zdravotním stavu a užívaných lécích ze strany miminka/dítěte, nebo jakékoliv jiné relevantní informace, které by mohly ovlivnit rozhodování o dalším postupu. Tímto také uvádím, že jsem byla informována o výši poplatku za konzultaci a že jsem s ním souhlasím.
Svým podpisem souhlasím s elektronickým zpracováním údajů mnou poskytnutých v souladu se zákon č. 101/2000 Sb. Všechny osobní údaje budou použity ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů.......................................................................................................... Ano - Ne
Zároveň mám zájem* – nemám zájem* (nehodící se škrtněte) o zasílání informací souvisejících s novinkami v oblasti péče o matku a dítě na mnou uvedenou e-mailovou, číslo mobilního telefonu.
Jméno a příjmení maminky:....................................................................................................
Datum narození maminky:......................................................................................................
Telefonní číslo/Mobil::.............................................................................................................
Email:.......................................................................................................................................
Jméno a příjmení dítěte:.........................................................................................................
Datum narození dítěte:...........................................................................................................
Podpis maminky:_______________
Za Váš podpis děkuje Pavlína Kallusová – poradkyně při kojení
Informovaný souhlas v PDF si můžete stáhnout zde.
